ماجرای نشت متادون

ایسنا علوم پزشکی تهران – روزنامه رسالت در مطلبی با عنوان « جدال بر سر توزیع متادون/ واگذاری متادون را باید به کدام بخش سپرد داروخانه‌ها یا مراکز درمان اعتیاد؟» این گونه آورده است:

«توزیع متادون باید به‌کدام بخش واگذار شود؟» این پرسش همیشه عاملی بوده برای جبهه‌بندی میان دو گروه.
یک گروه که توزیع متادون درجایی به‌غیراز مراکز درمان اعتیاد را اشتباه می‌دانند و در مقابل گروهی دیگر تأکید می کنند که متادون به‌عنوان یک نوع دارو، باید در داروخانه‌ توزیع شود. هریک از این دو گروه استدلال خاص خود را دارند و تاکنون هیچ یک نتوانسته اند، ادله خود را به دیگری بقبولانند.
حالا هم چند روزی است که پس از پیگیری قضائی کانون درمانگران اعتیاد، دست داروخانه ها از توزیع شبه مخدرهای درمانی کوتاه شده و عرضه قانونی داروی متادون، برعهده مراکز خصوصی درمان اعتیاد (کلینیک‌ها) است.
سعید کریمی- معاون درمان وزارت بهداشت، خطاب به مشاور این وزارتخانه و در پاسخ به نامه قوه قضائیه در مورد عرضه داروهای تحت کنترل و مخدر در داروخانه‌ها، نظر نهایی این وزارتخانه را به‌عنوان مجموعه متولی صدور مجوز فعالیت مراکز خصوصی درمان اعتیاد این‌گونه اعلام کرده است: «تمامی‌موارد مرتبط با حوزه پیشگیری و درمان اختلال مصرف مواد، در کمیته درمان، کاهش آسیب و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر متشکل از کلیه صاحب‌نظران حوزه پیشگیری و درمان اختلال مصرف مواد که در متن نامه معاون اول قوه قضائیه به آن اشاره شده، بررسی و مصوبات آن توسط ستاد مبارزه با مواد مخدر ابلاغ کشوری می‌شود. شایان ذکر است تاکنون مصوبه‌ای مبنی بر لزوم عرضه این داروها در داروخانه ابلاغ نشده است.»
جای متادون در داروخانه
اوایل دهه ۸۰ پس از شکل‌گیری مراکز درمان اعتیاد در کشور، داروهای ترک‌اعتیاد از سوی این مراکز میان معتادان در حال درمان، توزیع می‌شد، اما از دو سال پیش، داروخانه ها بر این نکته پافشاری کردند که متادون هم نوعی داروست و محل توزیع آن باید در داروخانه باشد، درحالی که کانون سراسری انجمن‌های صنفی مراکز سرپایی درمان اعتیاد کشور تأکید می‌کنند که براساس پروتکل‌های درمان اعتیاد، داروهای درمان اعتیاد باید تحت نظارت درمانگران اعتیاد مصرف شود. اگرچه طی روزهای گذشته توزیع متادون توسط داروخانه‌ها متوقف شده، اما همچنان این پرسش مطرح است که «واگذاری متادون را باید به کدام بخش سپرد؛ داروخانه ها یا مراکز درمان اعتیاد؟»
ستاره محسنی فر- کارشناس کاهش آسیب و درمان سوء مصرف مواد مخدر که نسخه دوم پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست را تدوین کرده، در پاسخ به این پرسش، در گفت و گو با خبرآنلاین می گوید:
«در سال‌های ۱۳۸۴- ۱۳۸۳ که مراکزسوء‌مصرف راه اندازی شد اصلا بحثی مبنی بر واگذاری متادون به داروخانه‌ها مطرح نبود. اظهر من الشمس بود که جای متادون در مراکز درمان سوء مصرف مواد است و داروخانه ها نمی توانند این دارو را به بیماران عرضه کنند. متادون قرار بود به عنوان دارویی برای درمان نگهدارنده مورد استفاده قرار بگیرد و بر اساس پروتکلی که نوشته شده بود به‌جز موضوع تنظیم دوز متادون که نیازمند ویزیت مدام پزشک و رسیدگی‌های پرستاری است قرار بود در کنار دارو، درمان های غیر دارویی مانند درمان‌های گروهی، روان‌درمانی و مشاوره هم به بیماران ارائه شود. بنابراین جای این دارو در مراکز بود نه داروخانه.»
به اعتقاد این کارشناس، عرضه متادون از طریق داروخانه ها به بیماران، مانند آن است که عرضه مورفین را به داروخانه‌ها واگذار کنند چون به هر حال مورفین و متادون از یک خانواده هستند. بنابراین به همان دلیلی که مورفین را به داروخانه ها نمی دهند متادون را هم نباید بدهند چراکه مورد سوء استفاده قرار می گیرد.
محسنی فر با مقایسه بیماری اعتیاد با بیماری مانند سرماخوردگی یا افسردگی موافق نیست، چرا که اعتیاد بیماری سختی است و درمان پیچیده ای دارد و به همین دلیل است که بیماران بسیاری موفق به درمان اعتیاد نمی شوند و بازگشت به اعتیاد دارند. بنابراین باید در یک مرکز تخصصی به صورت مداوم تحت نظر پزشک باشند و درمان های غیردارویی به آن‌ها ارائه شود.
با این حال، کارشناسان و درمانگران اعتیاد معتقدند در صورتی توزیع متادون در داروخانه ها می تواند اقدام درستی باشد که با گذشت دو سال از زمانی که بیمار در فرآیند درمان باقی مانده، به طور مداوم به مراکز درمان اعتیاد مراجعه کند، در این صورت می توان به او نسخه داد تا متادون اش را از داروخانه تهیه کند، آن هم به شرط آنکه ماهیانه برای ویزیت پزشک به مرکز درمان اعتیاد مراجعه و همچنان تحت نظر پزشک باقی بماند.
علی فاطمی، نایب‌رئیس انجمن داروسازان کشور با این اظهارات مخالف است، استدلال او معطوف بر آن است که در سراسر دنیا دارو در داروخانه عرضه می شود و متادون هم دارو است و محل عرضه آن نباید مراکز درمان اعتیاد باشد. طبق توضیح فاطمی، اگر قرار باشد توزیع داروی مخدر توسط این مراکز صورت بگیرد، سایر صنف‌ها همچون مراکز شیمی‌درمانی و یا مراکز زیبایی به این مسئله ورود می کنند، در حالی که تجربه جهانی چنین اقداماتی را رد می‌کند.
تجربه ای شکست خورده
او می گوید: «همان سال ۱۳۸۰ که قرار شد برای درمان معتادان، داروی مخدر جایگزین مواد مصرفی آن‌ها شود، در آیین‌نامه وزارت بهداشت تخلفی رخ داد و به مراکز درمان اعتیاد اجازه دادند این داروهای مخدر را تحویل بگیرند و بین معتادان توزیع کنند، اما جای دارو در داروخانه است. ضمن آن‌که خروجی آمار اعتیاد هم تأیید می‌کند که عملکرد مراکز درمان اعتیاد موفقیت‌آمیز نبوده است.»
اما از نگاه درمانگران سوءمصرف مواد‌مخدر، شواهد و سوابق تصمیم گیری در این باره، نشان می دهد که «عرضه» متادون در داروخانه ها، تجربه شکست خورده ای است.
دکتر رامین رادفر، پژوهشگر و درمانگر اعتیاد به حدود سال‌های۱۳۸۴-۱۳۸۳ اشاره دارد که سازمان بهزیستی آغاز به صدور مجوز برای مراکز درمان سرپایی سوء مصرف کرد، آن زمان دفتر پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد وزارت بهداشت وقت با واگذاری متادون به این مراکز و «عرضه»آن به بیماران موافقت کرد چون بر اساس پروتکل ها و شیوه های رایج در دنیا عملی ترین راهکار همین بود. در آن زمان هم مسئولان سازمان غذا و دارو در بعضی از استان‌ها بسیار مقاومت کردند تا این تصمیم به نتیجه نرسد. مثلا این ایده را مطرح کردند که سازمان غذا و دارو، متادون را در اختیار داروخانه‌ها قرار دهد و داروخانه ها آن را به مراکز درمان اعتیاد «توزیع» کند اما این ایده به نتیجه نرسید چون از طرفی مراکز درمان اعتیاد باید داروخانه ای پیدا می کردند که دارو داشته باشد و این برایشان سخت بود و از طرف دیگر داروخانه ها هم زیر بار ارائه این خدمت نمی رفتند چون جز دردسر عایدی برایشان نداشت. درگیر کارهای اداری و حمل و نقل این دارو می شدند و چون در آن زمان درمان با داروهای مخدر در ایران جا نیفتاده بود سودی هم نصیب شان نمی شد بنابراین هیچ انگیزه‌ای برای برعهده گرفتن این مسئولیت نداشتند.
ذی‌نفعان باید محور تصمیم گیری باشند
نکته دیگری که از نگاه این کارشناسان حائز اهمیت است، این‌که وقتی خدمتی ارائه می شود ذی‌نفعان نهایی یعنی خدمت گیرندگان که همان بیماران مراجعه کننده به مراکزدرمان اعتیاد هستند باید محور تصمیم گیری باشند و باید از آن‌ها سؤال پرسید که چه چیزی را ترجیح می‌دهند؟ آیا برای آن‌ها راحت تر است که از مراکز سوءمصرف درمان اعتیاد، دارو دریافت کنند یا این‌که داروخانه ها را ترجیح
می‌دهند و دلایل شان چیست و چه نگرانی‌هایی دارند؟ این در حالی است که هیچ تحقیقی در این‌باره انجام نشده و بیمار هیچ نقشی در تصمیم گیری ها ندارد. هیچ وقت از او پرسیده نشده که چه چیزی را ترجیح می دهد. به زعم رادفر، مبتنی بر این منطق، هرکس قدرت بیشتری دارد، بدون توجه به سایرذی‌نفعان تصمیم می‌گیرد. این پژوهشگر چنین رویه ای را غیر قابل دفاع می‌داند.
شاید بهتر آن است که سیستم و سازوکاری برای انجام مطالعات علمی فراهم باشد، تا به فرض اجرای ایده «عرضه»متادون از طریق داروخانه ها مشخص شود که چقدر به بار بیماری اعتیاد در کشور افزوده می‌شود، یا این‌که چقدر از بار این بیمار کاسته می‌شود. سپس بر اساس نتیجه این تحقیق تصمیم گیری‌ها اجرایی شود. در این صورت چون سیاستگذاری بر اساس ادله علمی انجام می‌گیرد، هیچ‌کس به آن اعتراض نمی کند. رادفر در گفت و گو با خبرآنلاین ضمن اعلام این موارد، بر فقدان نبود مطالعات علمی تأکید می کند.
به گفته این پژوهشگر اعتیاد، در حال حاضر چون تحقیقی انجام نشده است، بسیاری از درمانگران اعتیاد بر اساس تجاربی که در این حوزه کسب کرده اند با «عرضه»متادون از طریق داروخانه ها مخالفت می کنند چون بر این اعتقادند که به بار بیماری اعتیاد در کشور افزوده خواهد شد.
اگر نتیجه تحقیق علمی چیزی بر خلاف این را نشان دهد، منافع صنفی باید کنار گذاشته شود و داروهای مخدر به داروخانه‌ها تحویل داده شود.
ماجرای نشت متادون
همواره این شائبه مطرح بوده است که در مسئله مخالفت با واگذاری داروهای مخدر به داروخانه ها و یا مراکز درمان اعتیاد، پای منافع صنفی در میان است. نشت متادون به بیرون شائبه دیگری است که پیش از این، تصمیم گیرندگان گمان می‌کردند با واگذاری متادون به داروخانه‌های خاص و نظارت شدید، دیگر امکان نشتی وجود ندارد. رامین‌رادفر در این خصوص مطرح می کند: «مگر سیستم‌های نظارتی بر داروخانه ها توانسته‌اند کاری کنند که داروهایی مانند ترامادول، آنتی بیوتیک ها یا کورتون از داروخانه ها نشت نکند؟ باید خیلی خوشبین یا ساده انگار باشیم که تصور کنیم این نظارت ها می‌تواند مؤثر باشد و با واگذاری متادون به داروخانه ها دیگر دارو به بازار آزاد نشت نخواهد کرد.
حالا به فرض محال اگر دارو از داروخانه‌ها نشت نکرد و دیگر متادون در عطاری ها نبود و بیمار در دو راهی حفظ اسرار یا تهیه دارو قرا گرفت، چه اتفاقی خواهد افتاد؟
در آن صورت هم بیماران زیادی برای حفظ محرمانگی به داروخانه ها مراجعه نمی‌کنند و به احتمال بسیار زیاد سراغ مصرف مواد می‌روند و موادشان را از قاچاقچی می‌خرند که رازشان را حفظ می‌کند. همچنین در این شرایط عدم نشت باز هم ممکن است داروی متادون در عطاری ها وجود داشته باشد، اما متادون تقلبی. یعنی بازاری برای داروهای تقلبی ایجاد شود. ورود متادون تقلبی زمانی که قرص متادون از چرخه دارویی حذف شد هم مسبوق به سابقه است. در گذشته به خاطر سختگیری‌هایی که برای کاهش نشت ترامادول به درستی اما دیرهنگام از داروخانه ها ایجاد شده است، ترامادول‌هایی با بسته بندی خارجی به بازار آمده که به عنوان ترامادول خارجی به فروش می رسد. حال کدام یک از این ترامادول‌ها واقعا خارجی است یا این‌که داروهای تقلبی است که با بسته بندی خارجی به فروش می رسد کسی نمی داند و هیچ کس هم نظارتی بر روی آن‌ها ندارد. از کجا معلوم همین اتفاق برای متادون هم نیفتد؟»
اهالی این صنف هیچ گاه زیربار این اتهام نرفته‌اند و پیش تر جمال فرهودیان، رئیس کانون سراسری انجمن‌های صنفی مراکز سرپایی درمان اعتیاد کشور، این مسئله را نوعی فرافکنی علیه مراکز دانسته و براساس نتایج تحقیقات ستادمبارزه با موادمخدر تأکید کرده است که تنها حدود ۵/۱درصد نشت متادون به بازار غیرقانونی از مراکز درمان سرپایی اعتیاد اتفاق می‌افتد.
اما صنف داروسازان همچنان بر نقش مراکز درمان اعتیاد در نشت داروها به بازارغیرقانونی تأکید می کنند، درحالی که عده ای از کارشناسان مستقل، انگشت اتهام را به سوی داروخانه‌ها نشانه می‌گیرند. «اگر به تجربه قبلی عرضه داروی ترامادول در داروخانه‌ها نگاهی‌گذرا داشته باشیم به یاد می‌آوریم این دارو که ابتدا به‌عنوان یک مسکن جای خود را در سبد دارویی خانواده‌های ایرانی پیدا کرد پس از مدتی کوتاه بلای جانشان شد
به طوری که بیشترین علت مراجعه به بخش مسمومیت بیمارستان‌ها را شامل شد.» این عبارت، یادداشتی به قلم محمدرضا قدیرزاده، عضوگروه مطالعات اعتیاد مرکز تحقیقات پزشکی‌قانونی است که مستند بر آمارهای سال ۹۸، به ۵۶۹ نفر اشاره کرده که بر اثر مسمومیت با ترامادول درکشور جان خود را از دست داده‌اند، او براین اساس تأکید می کند: چه تضمینی هست که عرضه متادون در داروخانه‌ها به سرنوشت مشابهی مانند ترامادول دچار نشود؟
پای سود و زیان در میان است؟
منافع صنفی مراکز درمان اعتیاد برای توزیع متادون هم شائبه ای است که اظهارات یک کارشناس درمان اعتیاد آن را تقویت کرده، این کارشناس سود حاصل از فروش متادون را ۱۷ درصد عنوان کرده است.
رامین رادفر در پاسخ به این شائبه توضیح می دهد: «به هر حال در صورت واگذاری متادون به داروخانه ها، هفت هزار پزشک و ده ها هزار پرسنلی که در این مراکز مشغول به کار هستند بالاخره شغل دیگری برای خود دست و پا می کنند. ضمن این‌که مدتی است که دیگر مراکز درمان سوء مصرف مواد هم سودآوری چندانی ندارند.در نتیجه این تصور یا اتهام که مراکز به دلیل گردش مالی خود مخالف توزیع در داروخانه هستند حداقل در شرایط موجود توجیه محکمه پسندی نیست.» باوجود این کتمان ها، می توان به‌راحتی متوجه شد که سود حاصل از فروش متادون یکی از انگیزه‌های مهم برای ابراز مخالفت ها و موافقت هاست. داروسازان می دانند که با توزیع متادون در مراکز ترک اعتیاد سودی که از فروش این دارو داشتند دیگر ندارند. برای درمانگران اعتیاد نیز سود هنگفتی که از این طریق کسب خواهند کرد، وسوسه برانگیز است.
البته مرتضی خوشگفتار- کارشناس درمان اعتیاد مسئله سود و زیان را در گفت و گو با جام جم آنلاین رد می کند.
او معتقد است که نگرانی بزرگ این مراکز آن است که با عرضه متادون در داروخانه‌ها حدود یک سوم بیماران ریزش کنند.
با دو مرحله‌ای شدن ترک اعتیاد، گروهی از معتادان درمان را نیمه‌کاره رها می کنند. به گفته این کارشناس، جذابیت درمان اعتیاد در ارائه خدمات به صورت یک بسته کامل است به طوری که درمان در کنار دارو ارائه شود. پس اگر بخشی از این بسته خدمتی جدا شود طبیعتا جذابیت درمان تحت تأثیر قرار می‌گیرد.