بهره کشی از رزیدنت‌ها امری رایج در بیمارستان ها

کیاوش حافظی: پس از آخرین تصمیم چند رزیدنت به پایان دادن به زندگی‌شان بود که موجی از شکوه‌ها از دوران دستیاری تخصصی در شبکه های مجازی به راه افتاد؛ جالب آنجا بود که بعضا مسئولان رده بالای وزارت بهداشت نیز بر دشواری این دوران صحه گذاشتند. سخنگوی وزارت بهداشت از لزوم غربالگری سلامت روانی در دوران رزیدنتی صحبت کرد و وزارت بهداشت نیز در نهایت تصمیم گرفت رزیدنت ها در این دوران بیمه شوند! اما همین جالب آنجاست که قرار شد حق بیمه رزیدنت ها به صورت کمکی از صندوق رفاه دانشجویان تامین شود و دانشجویان خود هزینه های آن را پرداخت کنند. موج رزیدنت‌ها در رسانه‌ها سرانجام آرام گرفت اما رزیدنت‌ها ماندند و شرایط گذشته‌شان؛ شرایطی که دکتر سیمین کاظمی آن را مصداق بهره کشی و استثمار رزیدنت‌ها می‌خواند. سیمین کاظمی پزشک عمومی است که پس از علوم پزشکی در علوم انسانی و در رشته جامعه شناسی تحصیل کرده است. او عضو گروه جامعه شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه شناسی ایران و پژوهشگر مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است. در گفت و گوی زیر ارزیابی او را از وضعیت رزیدنت‌ها در بیمارستان‌های ایران می‌خوانیم.

بعد از انتشار اخبار مرتبط با خودکشی رزیدنت ها بود که موجی در شبکه های اجتماعی شکل گرفت و هر کسی تجربه خودش  رو از این دوران ذکر کرد.حقوق اندک که پایین تر از حقوق کارگری است، حجم بالای کار، فشار روحی و روانی و تعهد پرداخت خسارت در صورت ناتمام ماندن دوره حتی در صورت مرگ رزیدنت شرایطی است که رزیدنت ها از آن شاکی هستند.  اما بگذارید به عنوان سوال نخست به این بپردازیم که کدام دستگاهها و نهادها مسئول و مسبب رخ دادن چنین وضعیتی هستند؟

نهاد پزشکی یک نهاد مدرن است، اما مناسبات درون آن به شدت سنتی و پدرسالارانه است. این مناسبات شامل رابطه پزشک-بیمار، استاد-شاگرد و سلسله مراتب بیمارستان ها می شود. این مناسبات بر اساس فرهنگ به جا مانده از جامعه پیشا مدرن شکل گرفته که چندان با یک نهاد مدرن تناسب ندارد.

نظام استاد-شاگردی سنتی وجوه مختلفی داشته است. از طرفی در آن انتقال دانش و مهارت از استاد به شاگرد صورت می گرفته، از طرفی واسطه انتقال ارزش های فرهنگی و اخلاقی بوده است. در این نظام استاد جایگاه بالاتری نسبت به شاگرد داشته و برخورداری از دانش/مهارت به او قدرتی می داده که شاگرد را ملزم به اطاعت می کرده. مطیع و تسلیم بودن شاگرد لازمه تداوم این رابطه بوده است. حال در این میان روابط عاطفی و حمایتگری استاد نسبت به شاگرد هم چاشنی این رابطه بوده است.

در ایران بیمارستان به عنوان نماد پزشکی مدرن شناخته می‌شود، اما نظام استاد-شاگردی به همان صورت سنتی و قدیمی جریان دارد. در بیمارستان مناسبات قدرت نه تنها بین استاد و شاگرد (رزیدنت/انترن) نامتوازن است، بلکه یک نظام سلسله مراتبی در آن حاکم است که بعد از استاد، رزیدنت های سال چهار، سال سه، سال دو و سال یک قرار دارند. در واقع هر چه جایگاه فرد در این نظام سلسله مراتبی پایین تر باشد، وضعیت برای او  به مراتب بدتر است و اطاعت و تسلیم در مقابل رده های بالاتر عمیق تر است و زمینه استثمار و ستم نیز بیشتر فراهم است.

این نظام استاد-شاگردی، برای بیمارستان و اساتید کارکرد اقتصادی دارد و منافع بیمارستان و اساتید را تضمین می کند. در حال حاضر رزیدنت ها نیروی کار ارزان و تقریبا رایگان بیمارستان ها هستند که نظام استاد-شاگردی به اساتید این اختیار را می دهد که از این نیروی کار ارزان به نفع خودشان بهره برداری کنند. در حالیکه رزیدنت ها بار تشخیص، درمان و مدیریت وضعیت بیمار را به عهده دارند و ساعات طولانی مشغول کشیک هستند، اساتید در خارج از بیمارستان به سر می برند؛ اما در نهایت حق الزحمه ای که پرداخت می شود تماماً به جیب استادان می رود و کار و زحمت رزیدنت برای آنها منظور می شود. این سیستم، مصداق روشن بهره کشی و استثمار است که در بیمارستان های آموزشی بسیار عادی و رایج است.

نکته قابل توجه در رابطه استاد-شاگردی بیمارستانی که میراث نظام اجتماعی پیشامدرن است،  وجه معنوی و عاطفی که قبلاً در چنین رابطه ای وجود داشته، کمرنگ است. استاد در جایگاه اقتدار، حمایت از شاگرد را وظیفه خود نمی داند، بلکه او را به مثابه ابزاری می بیند که می توان از او بهره کشی کرد. ارزش ها و هنجارهایی که در رابطه استاد-شاگردی بیمارستانی منتقل می شوند، شامل انضباط کورکورانه و اطاعت و تسلیم و سیستم سلسله مراتبی است که بدون چون و چرا باید رعایت شود. در واقع این بخشی از قواعد و آداب حاکم بر بیمارستان هاست که به طور مرتب بازتولید می شود.

مسبب اصلی این وضعیت نظام آموزش پزشکی است که وزارت بهداشت برقرار کرده است و تاکنون تحولی در آن ایجاد نشده است. به نظر می رسد آنچه به تداوم این وضعیت منجر شده، وضعیت شغل پزشکی در جامعه است. پزشکی یکی از مشاغلی است که با قدرت/ثروت/منزلت پیوند دارد، و از آنجا که آموزش پزشکی ظاهراً رایگان است،  هیأت حاکمه در وزارت بهداشت، برای ورود افراد به این کاست، می تواند شروطی بگذارد و محدودیت ها و الزاماتی ایجاد کند که کسی نتواند در آن چون و چرا کند. گویی بنا بر این است که از کسی که قرار است در آینده از مزیت پزشکِ متخصص شدن استفاده کند، حداکثر بهره کشی صورت گیرد، مانند کشیک های طولانی و طاقت فرسا، تعهد خدمت چند برابر مدت تحصیل (بر اساس سهمیه قبولی) و… .از طرفی کسانی که این نظام را تداوم می دهند، یا خود از ذینفعان هستند یا تحت نفوذ اساتید قدرتمند هستند که این نظام پابرجا بماند.

بیشتر بخوانید: طرح پیش روی دانشگاه علوم پزشکی تهران برای کارمند شدن رزیدنت‌ها

آیا امکان مداخله وجود دارد؟ چه کسی می تواند جلوی این وضعیت را بگیرد ودوره دستیاری را اصلاح کند؟

برای تغییر و بهبود این وضعیت، نظام آموزش پزشکی نیاز به تحول دارد. در وهله اول لازم است رزیدنت ها به سطحی از آگاهی برسند که بدانند آنچه به این وضعیت خاتمه می دهد کنش جمعی و هماهنگ آنهاست. لازم است مطالبات خود را به شکل جمعی و از طریق تأسیس تشکل های صنفی دنبال کنند. لازم است وزارت بهداشت این تشکل ها را به رسمیت بشناسد و به مطالبات رزیدنت ها پاسخ بدهد. از طرف دیگر نظام آموزش پزشکی باید تغییر کند، رابطه استاد-شاگردی از ضوابط و اصول روشن و مشخص پیروی کند. مشخص شود که رزیدنت کارگر شخص استاد نیست و در ازای کاری که برای بیمارستان انجام می دهد باید دستمزد متناسب دریافت کند. مجموع ساعات حضور در بیمارستان (شامل کشیک ها) بر اساس ماده ۵۱ قانون کار، از ۴۴ ساعت در هفته بیشتر نشود. استادان موظف شوند در تمام ساعات آموزشی در بیمارستان ها حاضر باشند.

بیشتر بخوانید: شرایط کاری‌ام خیلی بدتر شده اما خدمت کردن به کشورم مزه دیگری دارد

با توجه به چالش های جامعه با کادر درمان، دوران رزیدنتی چقدر به شکاف های اجتماعی بین جامعه و پزشکان متخصص و وقوع مشکلاتی مثل مالیات ندادن دامن می زند؟

دشواری های دوره رزیدنتی، محرومیت های مالی و انضباط کورکورانه و نظام سلسله مراتبی بیمارستان ها، که تجربه زیسته پزشکان متخصص است، مسیر شغلی و حرفه ای آن ها را تحت تأثیر قرار می دهند. رزیدنت بعد از فارغ التحصیل شدن، به موقعیتی دست پیدا می کند که بتواند رنج ها و ناکامی هایش را تلافی کند، و سالها فقر و فقدان درآمد را با ورود به عرصه پزشکی تجاری جبران نماید. او اینک می تواند از قدرتش در رابطه با بیمار و اگر در بیمارستان آموزشی است با رزیدنت ها استفاده کند و منافع خود را پیش ببرد. این پزشکِ سختی کشیده، مالیات را نه به عنوان یک وظیفه شهروندی بلکه باج و خراجی می داند که دولت می خواهد از او بگیرد،  در حالیکه او پیش تر بهای سنگینی بابت پزشک شدن پرداخته است. بنابراین نظام آموزش پزشکی فعلی، پزشکی تربیت می کند که از پزشکی تنها ثروت و قدرت را می شناسد و انتظار منزلت دارد نه اینکه  آن را یک دانش و مهارتی بداند که برای سلامت انسان و همنوعان و ساختن جامعه ای سالم فراگرفته است. این نظام آموزش پزشکی وجه دگردوستی یا آلتروئیسم پزشکی را نابود می کند.

اگر این وضعیت ادامه پیدا کند چه خواهد شد؟

اگر این وضعیت ادامه پیدا کند، در دو بعد فردی و اجتماعی تبعاتی خواهد داشت. در بعد فردی اخیراً شاهد نمونه هایی از خودکشی رزیدنت ها بوده ایم، بسیاری از آنها دچار فرسودگی شغلی و مشکلاتی مثل اعتیاد و افسردگی و اضطراب می شوند و بعضی از تحصیل انصراف می دهند. ممکن است برای تأمین معاش، همزمان مجبور به ورود به مشاغل دیگر شوند که همین ممکن است آنها را در امر تحصیل دچار مشکل کند.  در بعد اجتماعی تعارض و کشمکش در روابط اجتماعی افزایش می یابد. بر رابطه پزشک-بیمار و امر سلامت تأثیر منفی می گذارد. پزشک متخصص به جامعه به عنوان منبعی می نگرد که قرار است ناکامی های او را جبران کند و بیمار به عنوان ابزاری نگریسته می شود که قرار است پزشک از رنج و بیماری او ثروت بیندوزد. این برخلاف انتظاری است که جامعه از نقش پزشک دارد. برای همین تعارض بین جامعه و پزشکان شدت می گیرد.

چه کسانی و چگونه می توانند این وضعیت را اصلاح کنند؟

نظام سلامت نیاز به تحول بنیادین دارد، هم در حوزه آموزش پزشکی که قبلا به آن اشاره شد و هم در رویکرد به مسأله سلامت. لازم است نگاه کالایی به سلامت و تجاری شدن پزشکی متوقف شود. به جای تشویق پزشکان برای کار در بخش خصوصی، ظرفیت های بخش عمومی افزایش یابد و پزشکان عمدتاً در بخش عمومی به کار گرفته شوند و ارائه خدمات به بیماران رایگان شود. کیفیت خدمات در بخش عمومی بهبود پیدا کند. با چنین تحولی این تکاپو برای کسب ثروت که در میان پزشکان راه افتاده تعدیل خواهد شد. به این ترتیب استادان پزشکی زمان بیشتری را در بیمارستان آموزشی خواهند گذراند و رزیدنت ها و انترن ها و بیماران فرصت خواهند داشت که از دانش و تجربه آنها بهره مند شوند. البته تحول نظام سلامت به طور مستقل و جدا از ساختارهای اقتصادی و سیاسی موجود رخ نخواهد داد و انتظار بیهوده ای است اگر فکر کنیم چنین تحولی به آسانی و با چرخش قلم یک نفر امکان پذیر است.